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一、案件回放
案件投保单位为天津市人力资源和社会保障局,投保险种为天津市基本医疗保险意外伤害附加保险(以下简称“意外险”),参保人为王某,具体情况如下:
参保人王某,女,33岁,系天津市宝坻区某村低保户。2014年6月,王某在家收拾房间时不慎将脚踝划伤,继而引发感染,初期症状为脸部不适,嘴部无法正常张开,经天津市宝坻区人民医院诊断,王某是由感染引起的破伤风。2014年7月,王某因抢救无效死亡。2014年8月,参保人家属向人保健康天津分公司意外险服务中心提交理赔申请,申请给付意外身故保险金5万元和医疗费用1.4万元。
经意外险服务中心核实,该案件情况属实、材料齐备,符合意外险给付范畴,服务中心工作人员亲自将保险金及医疗费用送到家属手中。
二、案件特点
人保健康天津分公司承保的是意外险城乡居民部分,这部分人群中有80%为农村人口,其生活条件相对复杂,发生意外伤害的频率较高,且因农村经济发展水平相对落后,保障水平较低,农村文化水平不高,在一定程度上提高了对理赔时效和质量的要求。在本次案件中,参保人王某属某村低保户,王某自幼患有小儿麻痹症,先天性肢体重度残疾,不能独立行走,多年来一直靠脚踝骨支撑走路,没有劳动能力,家中唯一的经济来源是57岁丈夫打零工的工钱和低保金。王某身故后,家中尚有年迈老人需要赡养,年幼儿子需要抚养,家境惨淡,极为贫困。服务中心工作人员在前往调查时,发现王某家住房屋破损不堪、年久失修,全家沉浸在悲痛和困苦之中,这一切要求工作人员在安抚客户的同时,要尽量将所需材料一次告知清楚、讲解明白。最后,经工作人员的耐心讲解,该案件理赔所需材料准备齐全,得以在第一时间将保险金及医疗费给付到位。
三、案件点评
该案件是意外险项目众多理赔案件的典型缩影,意外险项目自2011年运行以来,已累积为3.91万人提供了意外险理赔服务,累计赔款支出达到2.42亿元。通过社会保险和商业保险的协同效应,有效地为广大参保人员搭建起了抵御意外伤害风险的防护伞,发挥着保民生、安民心的重要作用。