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投保了意外伤害险,但理赔时却告知“脾脏切除”不在保险合同约定内。陈某一怒,拿出保险公司新启用的《人身保险伤残评定标准》(以下简称“新标准”),认为新标准明确脾脏切除的赔付比例,保险公司应当赔付。
2014年1月17日,陈某将保险公司告上浙江嘉兴海宁法院,据悉,这是“新标准”自2014年1月1日启用以来,海宁法院受理的首起涉及该标准的人身保险合同纠纷。
陈某,现年29岁,是一名油漆工,陈某回忆,2013年元旦,他在工地为业主做外墙油漆粉刷时,不慎从四楼摔下,造成骨折及脾脏破裂,脾脏被迫切除,共花去医疗费4万余元。幸好业主在被告保险公司投保了意外伤害保险,陈某出院后即找保险公司理赔,却被拒绝。无奈之下,陈某诉至法院,请求法院判令被告保险公司赔付医疗保险2万元,意外伤害保险2.4万元。
保险公司认为,医疗费可以按保险合同赔付,但脾脏切除不在保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)内,因此伤残保险金不应理赔。
然而在陈某看来,该《比例表》已经废止,2013年6月8日,中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了“新标准”,从2014年1月1日起该标准将成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。“新标准”明确脾脏切除的伤残等级为八级,赔付比列为30%。既然《比例表》已作废,自然应当按新标准来赔付。经鉴定,陈某已构成六级伤残。
记者了解到,此前各保险公司在人身保险合同中普遍采用的《比例表》包括的伤残情形十分有限,也只是以表格的形式呈现1页纸。保监会也曾表示,该《比例表》已不能适应行业发展和消费者的现实需求,尤其是《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》发布后,《比例表》理赔范围较狭窄,多个标准不一致,产生了一些不必要的纠纷与争议。
新旧标准该如何衔接呢?保监会相关负责人曾指出,将给予保险公司一定的过渡期,要求保险公司于2013年12月31日前完成相关工作,以确保平稳过渡。然而,在实践中,保险公司对于《比例表》遗留的理赔纠纷仍是没有统一的处理方式,或是依然抱着能不赔就不赔的态度。
陈某诉保险公司一案,最终经法院调解,双方达成一致意见,保险公司同意按《比例表》上第六等级的给付比列15%赔付伤残保险金,共计1.2万元。