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经过多次协商,黄先生拿到了理赔说明书。
“之前我买了一个意外险,治疗花了3万多元,现在保险公司拒赔,还不说原因……”5月29日,今年51岁的南宁市民黄先生打来电话,成为保险在线“关注理赔月”的第一个“关注”对象。记者深入采访了解到,黄先生因为摔倒后在医院查出有高血压,保险公司认为是疾病,并非意外导致的受伤,所以拒绝理赔。6月1日,经双方友好协商,保险公司赔了黄先生6296.53元。
争议:摔倒是意外还是疾病?
1997年8月26日,经业务员介绍,黄先生与单位的同事一起,投保6500元,购买了“太平洋(601099)钻石卡”。这是一款意外险产品,因意外发生的医疗费用支出,每年最多可赔付5万元,如遇意外死亡或残疾,则可赔付25万元,一直保到65岁。
据黄先生自述,2011年12月25日,他在台阶上与熟人说着话,突然摔倒了。他儿子就在附近,闻讯赶来后赶紧把他送到医院。因为摔倒碰到了脑袋,出现了脑出血症状,他还被送进了ICU病房,他甚至对那几天发生的事情没有了记忆。
今年2月初,经过一段时间的治疗,黄先生身体得到恢复,就出院回家了。因为治疗费用较高,回家之后,黄先生和家人就开始忙着整理各种资料,着手理赔和报销,但保险公司拒绝了黄先生的理赔申请。
记者记录下黄先生的保单号后,将黄先生所描述的情况告诉了太平洋保险广西分公司。该公司回复称:经理赔人员调查,被保险人有高血压的既往病史,在我司核实事故经过时,被保险人自述由于头晕而引起昏倒。同时,医院的病历记录也没有被保险人外伤受伤情况的描述。根据近因原则,公司判断被保险人是由于疾病因素(而非意外因素,如被石头绊倒等)而引起的医疗事故,本次理赔申请不属于条款约定之意外医疗给付责任,故作出拒赔通知。
5月31日,黄先生在电话里得知这个消息后,告诉记者说,当时是家人报案,可能不了解病情,才会有“头晕”的说法,但最后的理赔还是应该以医院出具的入院和出院诊断书为准。
协商:保险公司赔付6000余元
经过记者和广西保险行业协会协调,双方你来我去,一直未能达成一致。6月1日上午,保险公司表示愿意赔付6200元左右,但黄先生却仍然有许多疑惑:原来拒赔的原因是什么?现在准予理赔的依据又是什么?为什么不能赔完3万多元医疗费?6月1日下午,记者与黄先生约好,一起到太平洋保险广西分公司问个明白。
“之前不理赔,是因为您的情况不属于意外,比如如果您是踢到石头摔倒的,就是意外,但您现在不是。”该公司理赔人员傅华这么解释黄先生的第一个疑问。黄先生则指出,自己的入院诊断书写得很清楚,是外伤性脑出血。