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十八届三中全会提出,用创新化解社会矛盾体制,这给困扰社会已久的医患矛盾问题指明了突破方向。《第一财经日报》记者从上海保监局了解到,近日人保财险上海市分公司长宁支公司与长宁区卫生局、长宁区司法局近日联合签署了《上海市长宁区医患纠纷人民调解与医疗责任保险衔接三方合作协议》,启动医疗责任保险新模式的试点,在全市率先实现了辖区内医患纠纷人民调解与医疗责任保险的衔接联动。
近年来医疗纠纷日趋增加,引起了社会普遍关注。而医患纠纷通过诉讼、行政程序处理的不到20%,大部分医患纠纷纠集在医院内,严重干扰医疗公共秩序,困扰医疗执业。
早期上海市医疗事故责任保险,其保险范围包括三个部分:由于发生医疗事故造成患者人身损害的经济赔偿;发生医疗事故后,投保医疗机构采取措施,防止或减轻对患者损害发生的费用;因保险事故支付的鉴定费、律师费、咨询费、诉讼费等法律费用。该险种的保费由各医疗机构缴纳,由医疗机构保险费和医务人员保险费两部分组成。
而在上海长宁区试水的新医疗责任保险方案(下称《方案》)坚持社会管理创新总基调,立足“谁受益、谁负担”的原则和“多方协作、互助共济”的思想,包含新医责险测算标准和医疗责任保险理赔处理流程两大主体结构。目前,长宁区参保的16家公立医疗机构中,有1家三级医院,5家二级医院和10家一级医院。
与原上海医疗事故责任保险相比,新《方案》在此基础上,又推出了“医疗机构综合责任保险”,赔付基础由原先的《医疗事故处理条例》改为《侵权责任法》,医疗侵权赔偿案件,无论是否构成医疗事故,都将统一适用于《侵权责任法》,符合目前法律环境。除医疗责任事故外,新险种将《侵权责任法》规定的医疗过错、医疗意外等均确定为保险责任范围,也包括了因医疗差错、医疗意外的发生而产生的鉴定费、案件受理费、律师费等相关费用,新增医疗过失责任、医疗机构场所责任,医务人员因医疗纠纷而遭受患方殴打或因预防SARS或艾滋病而导致感染所致人身损害的经济赔偿。
上海保监局表示,更新后的医疗机构综合责任保险,更合理转移医疗机构及其医务人员的执业责任风险,在相当大的程度上弥补了医疗事故责任保险的不足,对上海市医疗责任保险的发展有很大的促进作用。目前医疗机构与保险公司合作,通过商业保险赔付由医疗过失引发患者人身伤害的责任,其方法已经成为赔付医疗机构医患纠纷的途径之一。
该制度明确,对于承保责任范围的医患纠纷,人民调解协议书可作为保险主要理赔依据,形成医调委和保险公司对接制度,确立第三方在新医责险理赔中的地位和权威。与此同时,承保险企建立完善的医责险处理机制,配备熟悉医学知识的专业理赔人员负责医责险工作,积极配合人民调解员按照相关责任范围对理赔标准进行审核。在调解过程中,人民调解员和保险公司理赔人员将密切配合共同测算理赔金额;医患纠纷人民调解协议书签订后属于保险责任的,保险公司及时、依法向医疗机构支付赔款。
“医患纠纷第三方人民调解和保险公司的介入,使得所有医疗机构经营过程中出现的医疗事故、医疗差错和医疗意外都实行阳光操作。一方面,具有商业性质的保险公司有盈利压力,因此要对每一承保对象即医疗机构进行风险状况的整体评估,包括发生医患纠纷的数量、种类、形成原因以及医务人员素质等,根据评估结果给予不同的承保条件,按照不同的费率水平来收取保费,从而可以通过经济手段有效地督促和监督医疗机构不断改善经营管理能力,提高整体医疗技术水平。另一方面,通过把医患纠纷引出医院,改变过去医疗机构和患者信息不对称的状况,使得信息公开化,让第三方人民调解组织来监督医疗机构,可以有效缓解医患双方的矛盾,在使患者的合法权益得到充分保障的同时,也有利于卫生行政管理部门更有效进行管理。”上海保监局相关人士表示。
另外,在理赔方面,人保财险对上海长宁区试点的新医责险首次提出区域理赔概念,即一旦发生赔付事项,可打破医疗机构界限,直接在由区属16家公立医疗机构认购的保险总额中进行理赔,发挥整体投保的优势,避免了单个医疗机构参保成本高、赔付不理想的被动。同时尝试设立风险保障基金,个案解决疑难复杂医患纠纷化解后的理赔问题。对区医调委成功调处的纠纷,医患双方签署调解协议以后,承保公司承诺在7个工作日将钱款赔付给患方,患者的合法权益得到保障。
目前,新医责险的试点范围仅限于上海市长宁区内所有非营利性区属公立医院。上海保监局表示,在获取一定实践经验,并取得良好试点效果后,该项保险制度将有望在全市范围内逐步推广。