【案例简介】

　　2021年12月，林先生向D保险公司提出理赔肝癌的特殊门诊治疗费用，理赔员受理时发现客户进行靶向治疗的病史中显示其曾做过基因检测，遂主动与客户沟通可申请理赔合同条款中约定的基因检测费用。因基因检测是在院外实施，客户本以为此费用无法理赔，故未保存基因检测报告及发票。理赔员向其建议，可先行提交本次理赔，基因检测费用可待材料收集后再申请，客户同意了该方案，公司迅速赔付了除基因检测外的其他费用。2022年1月客户补齐了基因检测材料再次提出理赔申请，D保险公司当天完成该笔费用审核并支付。D保险公司主动提醒客户收集材料申请理赔的行为，让客户感受到了保险公司的担当，对理赔人员赞赏有加。

　　【案例解析】

　　保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，金融机构不得设置违反公平原则的交易条件，在格式合同中不得加重金融消费者责任、限制或者排除其合法权益，不得限制金融消费者寻求法律救济途径，不得减轻、免除本机构损害金融消费者合法权益应当承担的民事责任。本案中，客户因为治疗需要使用基因检测报告，虽基因检测在院外发生，保险公司主动提醒客户可以申请理赔，并在收到材料后，及时进行了赔付，维护了客户的公平交易权。

　　【案例启示】

　　1、金融机构不得设置违反公平原则的交易条件，在格式合同中不得加重金融消费者责任、限制或者排除其合法权益，不得限制金融消费者寻求法律救济途径，不得减轻、免除本机构损害金融消费者合法权益应当承担的民事责任。 

　　2、在理赔受理业务中，核对客户身份信息，梳理对照保单保险责任，理赔人员应本着同理心、服务理念，从法律法规、保险原理、社会公正等多重角度同客户充分沟通，维护客户合法权益。