最近46岁的何女士被一件投保的事烦心了：因参加单位体检发现乳腺长了个小结节（BI-RADS3级），投保我们的寿险重疾产品，主动告知后反而被核保要求免除乳腺癌责任。何女士拿着体检报告到当地比较好的专科门诊进一步检查，医生告知何女士可能是个良性的结节，目前不需要诊疗，定期随访就可以了。

　　听到医生的意见，何女士对我们的核保意见非常不满意，明明医生说是良性的结节，为什么保险公司却不能正常承保（即标准体承保）呢？

　　带着上面的疑问，今天就和大家分享下买保险可能遇到的那些事儿。

　　01保险公司的承保流程是怎样的？

　　我们买保险前，往往会有一个错觉，买保险太容易了，只要我想买，就有一堆人求着我买，各种网络平台提供的海量保险产品任我挑选。但真正买过保险的朋友肯定知道，买保险并不是那么简单的，投保前保险公司一般会要求我们填写或告知个人的一些基本情况，包括个人基本信息及一般情况如工作单位、职业、收入等；健康状况，如身高体重、既往门诊、体检或住院记录、家族史等；财务情况，如投保史、出国记录、负债等。

　　对于健康和财务情况，一般以询问告知的方式进行，比如何女士，即是在投保时告知了体检的异常。这种情况，一般由保险公司的核保师进行审核，做出是否承保，以及以什么条件承保的核保决定。若核保意见不是标准体，还需要投保人确认是否同意核保意见，最后保险公司在收到首期保费后签发保单，保险合同生效，被保险人才真正开始享受到保险的保障。

　　在无异常的健康、财务等情况下，承保时间一般为1-2天，而遇到有告知，或需要体检等情况，承保时间长短就取决于提供资料的速度了。

　　02保险公司的核保结论有哪些？

　　一般来说，保险公司对绝大部分客户（约占投保的95%）会正常承保（即标准体），2-3%左右的客户因各种原因被延期或被拒保，2-3%左右的客户会被以加费或责任免除的方式承保，其中比较常见的是责任免除，比如何女士因乳腺结节被公司以责任免除的方式承保，这种方式不改变应交纳的保费，除免责外的其他疾病均在保障范围（假设一款重疾产品保100种疾病，那么除外乳腺癌之外的其他恶性肿瘤、其他的99种重疾均在保障范围内），一般容易被客户接受；对于无法作出除外的疾病，如三高、肝功能异常等可能引起全身性、系统性疾病，或免责的范围过大，较难被客户所接受的，则通过加费的方式承保，即在标准保费的基础上增加一部分额外保费。

　　03医生说没事，保险公司却不正常承保？

　　比如何女士，两次在医院检查，医生都认为良性结节的可能大，且结节尚小，无需治疗，那保险公司为什么要对乳腺癌免责呢？主要是因为医生和核保看问题的角度不同：

　　医生的看法：这个客户乳腺结节的分级3级，说明良性的可能很大，体积不大，也没有任何主观的不适，对工作和生活都没有影响，3-6个月随访即可，届时若结节有变化，可以随时手术切除；毕竟手术本身有一定的风险，且术后也有复发的可能，若结节稳定，不挨这一刀自然最好了。

　　核保的看法：这个客户承保后有没有理赔的可能，乳腺结节有没有恶性的可能？乳腺结节分级为3级，意味着良性的可能性约98%，对经验比较好的超声医生，仪器分辨率高的超声设备，诊断的准确率能达到99%左右，但还有1%左右的恶性可能，如果我们无视这个风险，按标准体保进来，即使未来客户的风险发生变化，保险公司也不能调整承保条件。与核保最大的不同，医生可以随时根据疾病变化对诊疗意见作出调整。

　　所以在对疾病的认识上，核保考虑的是当下的疾病在未来发生理赔的可能，而医生考虑的是当下治疗（手术）的必要。

　　那为何对可能性仅有1-2%左右的风险，保险公司也不能完全接受呢？这就要说说保险保费的厘定和核保的目的了。

　　简单的说，标准费率由保险公司的精算师根据整个被保人群体发生理赔的概率确定。就乳腺结节而言，根据历史核保经验数据，一般可接受的风险可能性要求小于2‰，若实际承保的风险超过这个预期（大于2‰），保险公司为了维持其偿付能力，则可能需要提高标准费率，意味着95%左右正常承保的客户均将多交保费，这对大部分客户来说就不公平了。核保的目的就是为了维护对大多数客户的公平，对于单一高风险的人群，通过免除保险责任（即免责）的方式承保，而无法通过责任免除方式承保的人群，则会要求其多交保费（即加费），风险过高的甚至拒保，从而使同等的保费可以获得同等的风险保障。

　　正是因为有了5%左右的客户被保险公司加费或拒绝投保，其余95%左右的客户才能获得一个与其保障相匹配的公平的费率；而对何女士的乳腺结节免责，则是对其他没有乳腺结节的客户公平的体现。

　　04被加费或除外了，还有必要购买保险吗？

　　对于被加费或免责的客户，还有必要购买保险吗？特别是加费的客户，年龄稍大的还会出现总保费大于保障的情况，好像很不“划算”？

　　保险公司对健康异常情况给予除外或加费，说明已经影响到了正常承保，但还在可接受的范围，虽然多交了保费或部分疾病免责了，但整体的保障还在。

　　接受投保是目前更合适的选择，“保费倒挂”是累计需要交纳的保费超过保额，在交费期未满前，一般保额还是大于保费的（建议这部分客户选择最长的交费年期），而且我们提供的大部分重疾产品含有轻症或豁免责任、多次给付责任，累计的保障还是大于保费的。若现在不投保，一旦疾病加重，再次投保就有可能被延期或拒保，就比如何女士现在的结节可以免责接受，若疾病进展，甚至发展成乳腺癌，则很可能在再次投保时被拒保。另外通过保险公司的“非标准”的核保决定，客户能认识到自己健康状况的小问题，更好的关注自身健康情况，毕竟对于疾病而言，早发现，早诊断、早治疗，是好事。

　　//通过何女士的案例及以上的分享，希望能帮助您了解保险公司对异常健康状况的考量角度，对核保与保险医学有更多的认识，能准确理解及看待保险公司的核保过程和非标准核保决定。//民生保险天津分公司