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健康险在我国有巨大的发展潜力,然而一直以来,保险公司从健康险上获利甚微,有的保险公司的健康险业务其至处于亏损状态。为扭转健康险低迷状态,业界一直呼吁健康险应该进行专业化经营,期待发挥专业公司的独特专业技术,让健康险在数据收集和费率厘定等方面走出困境。保监会也于2004年批准了5家专业健康险保险公司筹建。2005年人保健康、平安健康等专业保险公司的相继成立,仿佛让人看到了健康险蓬勃发展的希望。
然而希望不等于现实,目前来看,专业健康险公司并没有带来健康险的突破性发展,已获准开卖保单的3家健康险公司经营都十分艰难。保监会网站上公布的2006年1月份各保险公司以万元为单位的保费收入表中,除了人保健康凭借股东实力和奋力开拓,赚得一千多万元保费外,平安健康和昆仑健康的保费收入都为零。健康险专业化经营没有疑问,借鉴国外健康险发展经验,以寿险附加险的形式发展健康险只能是死胡同。但健康险和寿险以及财险都有着非常大的区别,目前来看,保险精算上的问题可以通过专业化得到解决,道德风险才是我国健康险发展道路上最大的一道坎。
健康险比其它险种难做,一个非常重要的原因就是在关系方中,除了保险人与被保险人之外还引入了第三方———医疗服务机构。关系的复杂化造成道德风险管理难度加大,常常导致理赔风险失控,给保险人带来了巨大的损失。由于人性的弱点,被保险人有利用健康险管理上的漏洞来获得自己的最大利益的冲动,而国情的限制,使得的医疗服务机构更倾向于与被保险人而非保险人合作,从而使得我国健康险三方博弈中保险人势单力薄,处于很不利的地位。在实践中,医疗服务中所产生的道德风险也主要来自被保险人和医疗服务机构。
在健康险市场上,来自被保险人的道德风险主要表现为:健康险消费者参保后,会较多地索取医疗服务,甚至与医疗卫生机构合谋;或者以伪造、变造的有关证明、资料或其它证据,编造虚伪事故原因或夸大损失程度。据了解,美国商业健康险欺诈带来的损失,占总健康险保费的10%,而在我国,业内普遍认为远大于10%。对于被保险人这些恶意行为,保险公司如果得不到医院的配合的话,取证调查就会非常困难。
相对于被保险人,来自医疗服务机构的道德风险更为严重。目前,我国药费差价已经成为医疗服务机构最大的收入来源,“以药养医”现象引起整个社会的关注。保险公司按照医疗服务项目付费,这种事后报销的支付方式,使得医生在对前来就医的被保险人进行诊治时,在利益的驱动下,会诱导需求和提供过度的医疗服务,造成药价虚高。
医疗服务体制的弊端,制约了健康险的发展;而为防范风险制定的条款,虽能起到一定的作用,但对一部分消费者而言,这些条款犹如一道道门槛,把他们挡在了门外。为了控制道德风险,保险公司也想了一些办法,比如采用国外很热门的“第三方健康管理服务”模式,通过第三方为保险公司提供管理服务,包括理赔管理、被保人登记注册等。但需指出的是,引入第三方健康管理服务后,健康管理服务机构实际上只是承担了保险公司的外包服务,而保险公司和医疗服务机构的利益依然处于对立。面对一些国营医院“以药养医”的收入模式,第三方健康管理服务只能是“治标不治本”,触及不到健康险道德风险的核心。
如何应付被保险人恶意欺诈以及医疗服务机构提供过度的医疗服务,现在仍没有好的办法,主要原因在于当前保险人和医疗服务机构达不成利益联盟。我国绝大多数医疗服务机构是国营垄断,外部资本难以插手;另外,为保护保险业的安全,《保险法》禁止了保险公司的资金设立保险业以外的企业。这些限制导致了保险人和医疗服务机构之间存在较大利益差异,并且相互之间存在严重的信息不对称。
健康险道德风险的控制并非仅仅成立专业保险公司就能得到解决,要想推动健康险的发展,只有不断深化国家医疗体制的改革,以及依赖于整个社会的进步。保险人只有在医疗服务中拥有话语权,才能最大限度杜绝医院和被保险人之间的不正常合作,才能从根本上解决商业健康险发展的风险管理难题,才能真正带来健康险的繁荣。