| 进入论坛谈论
9月28日，国家发改委正式对外宣布，从10月10日起，降低22种药品的最高零售价格，平均降幅40%。
从今年3月即开始酝酿的新一轮药品降价，经过半年多的调查、协商、调整，至此终于尘埃落地。
尽管降价幅度高达40%，为历次药品降价中降幅最大的一次，但人们更关注的还是随降价决定一同出台的三项配套措施——严格限制医院的药品加成率在15%以内；暂停降价药品的集中招标采购；加强对医院合理用药的监管，要求各级各类医院销售降价药品数量不能因降价而发生明显变化。
“和相关职能部门联手，出台一系列确保降价落实到位的配套措施，这在我们的工作中还是第一次。”国家发改委价格司医药处处长郭剑英说。
“价格是表象，体制才是根本。我们认为，三项措施具有积极意义，即不再单纯地用药品降价的办法来解决医疗体制中的深层次问题。”中国医药商业协会副会长朱长浩说。他认为，与历次药品降价相比，这是一个明显的突破，可以推动医院改革，确保老百姓享受到改革的成果。
三项配套措施触及深层问题
今年5月，朱长浩参加了针对发改委药品降价方案的讨论。当时拟定的降幅平均高达60%以上，最高降幅达到93%。考虑到医药企业的实际承受能力，中国医药商业协会等24个行业协会集体上书国务院，希望将降幅调整到一个合理范围。
“发改委为此又做了大量调查工作并找医药企业一对一对话，最终将降价幅度由60%调整为40%。这表明医药企业和工商协会的意见得到了重视，我们对此是赞同的。”朱长浩说。
不过，尽管发改委在这一轮药品降价中做了大量扎实细致的工作，充分听取了各方意见，朱长浩认为还是有缺憾。这就是单独定价、原研制药品的降幅与国产药品的降幅明显不在一个层面上，前者的降幅在4%至25%之间，而后者是20%至63%，平均达到50%。他说：“这样做扩大了价格差距，增加了市场竞争的不公平，对民族医药工业的发展是不利的。”
“药品问题的前提是医院问题。如果不动医院，药品问题不可能得到真正意义上的解决。”中共中央党校研究室赵杰博士说。他认为，药价虚高，与药品市场的“代买方市场”特性有关。他是替患者买药，更多地给病人服用而不是自己。医院药房销售占药品销售的绝大部分，因此具有对药品购买的强势地位，是最大的买家。但出于各种动机，开“大处方”在当前的医疗环境中，仍是医生虽不尽高尚但具理性的选择。道德风险纠缠与医院经营管理和医师的职业操守，是全部医疗问题的症结所在。
医院自行开发的新药定价过高，也是药价虚高的一个重要因素。据内部人士透露，肿瘤医院给癌症病人放疗，为了提高对反射线的敏感度，就必须打针，这个针剂是医院自己开发的，每针3700元，一打就是10针左右。
所有改革，不涉及医院体系，不可能成为全面的带根本性的改革。
现在，发改委和卫生部联手，出台三项配套措施，将矛头直接指向医院。“这表明了一个态度，就是政府对推进医疗体制改革的态度很明确，同时对改革‘就药价抓药价’的局限性和不合理性开始进行反思。”赵杰充分肯定了这轮药品降价的积极意义。
医药分营仍不成熟
配套措施出台以后，记者与北京的几家大医院取得联系，但他们都没有接到相关的通知和文件。“如果上级部门制定了相关规定，我们一定会严格执行的。但是到目前为止我们还没有得到通知。”北京同仁医院宣传部的工作人员说。
北京回龙观医院副院长刘克林认为，药品降价是好事，对医院的影响并不大。尽管他也没有得到正式通知，但看到三项措施的报道后，他说：“对我们比较有益，因为我们医院并不靠‘以药养医’。”
“以药养医”的政策在中国已实行多年。是在国家财政无力承担公益性卫生事业的情况下，通过政府对药品价格的管制，允许药品加价15%来补贴医院经营。但很多医院趁机创收，药品加成远远超过了国家规定的15%，严重扰乱了药品市场。
“2004年，医院的药品加成率，平均高达42%。”朱长浩说，这样做的直接后果，明地里是医院收入的增加，暗地里是国家利益的流失。
“严格限定医院的药品加价在15%以内，这一措施本身表明药品降价并不影响以药养医政策的继续执行，也就是承认其合法性和长期性。”赵杰说，这在一定程度上反映了政府目前在公益事业上的财政窘境。
“有人主张医药分业，搞药品零加价，我觉得在目前情况下还不适宜，但医院必须规定药品加价率。”朱长浩说：“即使加价20%，老百姓也能得到20%以外的好处。否则，不透明不公开的加价，最后买单的还是老百姓。”
监管者归位意义深远
但是，与药品加成中的混乱相比，更严重的问题还在招标环节。目前医院用药的进货渠道，以政府采购为主，少量还没有纳入采购目录的新药，由医院自己选择，直接从厂家采购。政府定价确定的是最终零售价，而药品招标解决的是医院的进价问题。
“既然有了政府定价，就不应再招标采购了。”朱长浩说。此前，中国医药商业协会一再呼吁停止招标采购，因为不但引起药品价格的混乱，招标过程本身还存在行贿等腐败问题。
“招标体制本来没有问题，但是形同虚设。”赵杰说，招标是降低药品价格的有效手段，理论上可以压低药品利润。但是药品一旦上了招标采购的目录，因为无利可图，厂家往往就不生产了，转而生产采购目录以外的替代药品。
刘克林证实了赵的说法。“我们采购的药就经常出现这样的现象：某药企业以最低价竞了标，但供货时就说没有这个药。这种事情各个医院都遇到过。”他说，企业中标以后，却不生产，医院最后还得去采购高价药。
“暂停降价药品的集中招标采购，目的是将既有的格局维持一段时间，防止替代药品取代降价药品。”郭剑英说。药品招标一般是一年一轮，那么这次暂停招标将维持到什么时候呢？郭没有明确给出答复，但他暗示绝不会是短短的几个月。
“这次公开叫停药品招标，很可能意味着终止。”赵杰判断，至少表明有关部门已认定了招标制度一定程度上的不可行，正试图采取更务实的办法来改变目前的格局。
那么，这种更务实的办法又是什么呢？赵杰认为，监管者在医疗体制中的归位，是一个值得关注的积极因素。“第三条配套措施要求加强对医院合理用药的监管，这说明发改委和卫生部在监管缺位的认识上达成了一致，一个监管者的职能开始显现出来。”他说，这是前一阵医改大讨论的结果。
除了来自职能部门的有效监管，朱长浩更偏爱于突出患者本人对医院的监管作用。他建议在上述三项配套措施之外，着手制定单病种的用药指南，包括确定治病的阶梯用药方案，公之于众，使患者明明白白地作出选择，最大限度地避免滥开大处方和高价药的违规行为。
建立一个竞争—监管体系，明确双方的关系，是中国医疗体制改革的重要组成部分。赵杰将医疗监管体系的建立，提到与医疗保障制度、财政投入制度同等重要的位置，认为这是中国医疗体制转型进程是否成熟的一大标志。
而这，也正是本轮药品降价最值得期待的地方。 |
