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对保险公司而言,每例保险纠纷都是一场声誉之战。但在这个略显滑稽的骗赔案中,却隐约透出一丝让保险公司笑不起来的沉重。
发生在新华人寿的一起骗赔案再次将人们的视线拉到保险诈骗上来。
7月23日,新华人寿召集了京城各路记者,在京都信苑饭店召开场面隆重的新闻通气会。而通气会的发布主题,却只是一个金额为794.6元的骗赔案。记者们得知,在这场标的对保险公司来说微乎其微的诉讼中,新华人寿获得了胜利。
故事是这样的。2001年4月28日,案件原告孙立于购买了新华人寿的人身意外伤害附加意外伤害医疗保险。今年4月23日,孙立称因晨练造成胸椎第4、5节压缩性骨折,因而向新华人寿申请理赔。新华人寿对孙立有处方的医药费794.6元,对其无处方证明的883.75元则允诺在提供处方证明后立即予以赔付。
4月26日,孙立以新华人寿拒赔为由向北京市崇文区法院提请诉讼。6月初,崇文区法院因属地管辖权限,将此案转至新华人寿总部所在地———北京市丰台区法院。这时,令新华人寿始料不及的事情发生了。北京报纸驻法院记者站的一位通讯员根据原告诉讼材料所写的稿件相继发表,标题耸人听闻———《新华人寿拒赔惹官司》、《全身骨头206块,保险只管106块》,而此时案件尚未开始审理。
这当然让新华人寿非常恼火。6月25日,新华人寿再赴孙立所在的大同矿务局调查,得知其伤残是1979年在矿上摔伤。这样,孙立就涉嫌利用旧伤伪造医疗收据向新华人寿骗赔。但此时孙立一直无法找到。
7月10日,当孙立再次来到新华人寿要求赔付时,新华人寿通知丰台法院,案件正式开庭。法庭原告陈述刚开始,自认理亏的原告就主动认错并提出撤诉,而新华人寿则提出反诉请求。当天,双方在法院的主持下达成和解。孙立退还骗走的保险金794.6元,并承担全部诉讼和反诉费用。新华人寿的一场虚惊就此完结。
在这场“小题大做”的公关中,再次验证了人们的一种印象:对保险公司而言,每例保险纠纷都是一场声誉之战。但在这个略显滑稽的骗赔案中,却隐约透出一丝让保险公司笑不起来的沉重。
风险控制困惑
越来越多的事实表明,骗赔正在越来越大地威胁到保险公司的经营收益。数据显示,上世纪80年代末期,中国的诈骗犯罪中,涉及保险诈骗的仅占2%左右;而到了1997年,仅广州市发生的此类案件就比上年增加了30%。根据不完全统计,中国商业保险公司支付的各类保险赔偿金中,至少有20%被恶意保险客户骗走。
这些数据的“不完全性”可以从保险公司的态度中略见一斑。“没有统计过(骗赔数据),我们是发现一案处理一案,要看矛盾激化到什么程度,一般情况下拒赔就算了。”中国人寿业务管理部理赔处处长洪女士说。
中央财经大学保险系教授郝演苏分析认为,因为舆论上更倾向于保护保险客户的利益,而且很多理赔纠纷涉及专业问题,在大众媒体上很难解释清楚,所以当骗赔发生时,保险公司一般也就拒赔了事。“特别是标的比较小的时候,保险公司如果起诉,花费的成本反而更大。”
相对于寿险而言,财产险发生的骗赔案更加频繁。“我国的寿险保险保额受到限制,上千万保额的保单在保险公司那里都是商业机密,以防止骗赔等意外的发生。”郝演苏说。而车辆损毁和企业财险造假等更易于实行。郝指出,这些造假通常事先会有迹象,“常规来看,通常是经济状态不好。要么是企业经营不善,或者是快要报废的二手车”。
对于发生在新华人寿身上的这起骗赔案,人们的第一个反应是:孙立的身体状况在承保时为什么没有被新华人寿收录在案,而非要在被诉后花上1个月的时间进行调查?而且,原告的手法并不复杂,为什么在理赔时不能发现问题所在?
人们再次审视保险公司的风险控制能力。“我们在提高专业化经营管理和客户服务水平的同时,更要严格执行风险控制流程。”新华人寿北京市分公司总经理杨亚辉在接受媒体采访时感慨良多。
但在郝演苏看来,保险公司的风险控制不力与其追求规模的发展模式有关。“保险公司一味追求保费的增长和规模的扩张,这样表现在业务上就是承保过于宽松———国有保险公司一般是‘宽进宽出’,股份制公司则是‘宽进严出’。而真正合理的应该是‘严进宽出’———承保时严格审核,但在理赔时适当放宽,这样不仅可以较好地控制了公司风险,也使客户利益得到保证———很多国际上的优秀保险公司为了品牌的塑造,在理赔时一般也会适当放宽。”
信用市场之痒
在较为成熟的保险市场上,大规模、有组织的骗保行为屡见不鲜。
即使在美国,对整个保险业的骗保规模也很难估计。据纽约的保险服务组织初步估计,当年仅财产险和灾难险的骗保金额就达200亿美元。另据美国康涅狄格州一家保险经纪公司公布的数字,1994年全美涉及汽车责任险的骗保金额为65亿美元,而涉及汽车伤害险的骗保金额达到27亿美元。1998年的《InsuranceDay’》统计数据表明,保险诈骗赔款比率在澳大利亚是15%,美国和日本是10%,英国是3.7%。
大量有组织的骗保行为,不仅给保险公司带来沉重负担,还极大损伤了社会的信用,导致社会交易成本的提高。而且,这种情况离中国也为期不远了。郝演苏认为,随着中国保险市场的发展和保险保额的大幅提升,到时难免也出现有组织的骗保行为。
但对于这种情况,中国的保险公司还没有有效的应对手段。“国外的黑名单制度在中国还缺乏法律依据。”郝演苏说。他认为,遏制保险欺诈需要保险公司和司法部门的紧密合作。
“现在反欺诈都是单兵作战,各个保险公司和银行个别掌握不良客户名单,全国性的信用体系远未建立。”郝演苏说。“如果一个客户在牡丹卡上有了不良记录,这个不良记录能不能转给长城卡?这在法律上还没有明确规定。”
目前保险公司遇到疑难赔案,要么自己调查,要么委托一些商务调查公司。对于这些带有“民间侦探”色彩的调查公司,官方未予否定,也未予正面承认。
常规的程序仍然起着主要的防范作用。比如投保前保险公司的体检,招商银行在汽车信贷前的上门拜访,在郝演苏看来都带有一定的调查性质。
法律支持的缺席还体现在核保调查的程度上。比如在企业财产险核保时,调查基本上停留在表面风险,一些重要的固定资产和关键资产一般难以触及。“哪些保险公司可以查,哪些是商业机密不能查,目前还没有一个明确的规定。”郝演苏说。